Aide pour PACES en détresse

Physiologie du neurone - Principes de bioélectricité

I / Mise en évidence

Avec une micro-pipette de verre :

• mis en place par Ling et Gerard

• PIC

• on envoie le signal électrique sur un oscilloscope ou un ordinateur

• on observe :

  • que lorsque l'électrode est hors de la cellule : 0V de différence

  • une brutale déflexion dans les valeurs négatives de l'ordre de -70 à -80 mV (il s'agit du potentiel de repos = PR)

D'autre cellules sont qualifiée d’excitable et sont capable de faire varier le potentiel de façon variable pendant une durée variable, à la suite d'un stimulation, voire même d'inverser le potentiel. Mais toujours de façon transitoire.

Lorsque qu'on assiste à un éloignement du voltage par rapport au 0, le potentiel augmente (même si négatif). On parle d'hyperpolarisation.

Dépolarisation = vers le 0

Les molécules responsables de ces phénomènes n'ont été découvertes que tardivement.

Canaux ioniques :

• forment un puits à travers les parois cellulaires

• fonctionnent comme une enzymes

• s'ouvrent, se ferment

• très dynamiques

II / Excitabilité

PIC

Le potentiel de repos d'une cellule excitable. La stimulation engendre une dépolarisation d'un certain type. Ce phénomène a pour effet d'atteindre un niveau caractéristique de chaque cellule. Puis, repolarisation (chute du potentiel).

Avant la dépolarisation on a un pré potentiel.

Le potentiel de repos résulte du déséquilibre des concentration en K+ (peu concentré dans le plasma). Sortie permanente de potassium de la cellule (K++++++) vers le plasma (K+). Mais on a toujours autant de charges positives que négatives. Les acides aminés portent de nombreuses charges négatives, on libère donc des charges négatives des protéines lors de la sortie des K+ de la cellule.

La dépolarisation est due à l'entrée rapide et transitoire d'ions sodium qui sont beaucoup plus concentrés à l'extérieur qu'à l'intérieur (rush pendant une demi milliseconde).

La repolarisation est induite par l'ion potassium. Le courent d'ions potassium s'intensifie, puis rejoint sa valeur de repos (mais ne devient pas nul, les canaux restent ouverts). En intensifiant, il donne une valeur négative pour la repolarisation.

On a l’existence de ponts : grosses protéines, enzymes. Ces enzymes on besoin d'énergie, donc d'ATP ici. Le sodium va être expulsé de façon active (ex : Na/K ATPase.

Le calcium va de même avoir besoin de mécanismes pour pouvoir sortir de la cellule contre son gradient de concentration : la Ca2+ ATPase.

Il existe aussi des échangeurs. Le sodium est utilisé comme énergie électrochimique. Avec le célèbre échangeur calcium-sodium. Ça ne consomme pas d'ATP. Mais le bilan de leur fonction va être une consommation d'ATP. En conséquence, un neurone sans glucose meurt.

Autre notion importante : une cellule au repos a pût produire un potentiel. Mais si les canaux sont déjà ouvert ce ne sera plus le cas. Le potentiel d'action est dit tout ou rien, il se déclenche à 100% ou pas du tout. On parle d'une période réfractaire absolue pendant la dépolarisation et le début de la repolarisation. En fin de repolarisation on a une période réfractaire relative.

La durée de période réfractaire va déterminer la fréquence maximale à laquelle va fonctionner un organe. On appel la période réfractaire également période de récupération fonctionnelle (ERP = effectile refractory period).

III / Variabilité des potentiels d'action

Toutes les cellules ont au départ un potentiel de repos.

Historique rapide :

• il y a 1,5 milliard d'années : apparition de cellules avec une faible excitabilité principalement due aux échanges d'un ion

  • les mers étaient riches en chlorure de potassium ! (et pas de sodium)

• 800 à 900 millions d'année après : cellules similaire à nos cellules musculaires lisses :

  • variation un peu plus lentes (quelques secondes), répétitives du potentiel avec des entrée d'ion calcium

• première cellules striées (attention : pas squelettique) à potentiel d'action rapide

  • dépolarisation due à l'ion sodium avec la phase lente : plateau de dépolarisation (200ms) caractéristique du cœur

  • repolarisation due au potassium

• puis suppression due plateau → cellules musculaires squelettiques (10 ms)

• 1 ms chez les neurones (jusqu'à 500 Hz dans le cerveau!!!)

• PIC facultative

IV / Structure moléculaire des canaux

1,5 milliard d'année :

• PIC

• une oxydase :

  • structure élémentaire

  • ex : si on met 4 stylo les un contre les autres en « rond » on a un trou au milieu

Puis :

• alliance entre deux structures (unitaires et monomériques)

  • formation du filtre de sélectivité

• ajout de 4 domaines transmembranaires

  • 4 * 1 ou 2 * 2 ?

  • domaine intramembranaire chargé négativement = détecteur de voltage sur le segment 4

  • à la base du segment 6 : porte (pour les canaux ioniques les plus élaborés)

  • segment 6 = sous-unité α

• x4 sous-unités α :

  • 4 filtres de sélectivités mis en « commun »

Les canaux sodiques et calciques sont fabriqués selon le même modèle :

• avec α1, α2, α3 et α4

• mais dans les canaux potassique : liaisons non covalente, extrémité C-terminale pour chacune qui forme une grosse boule qui contribue à la fermeture du canal = principe de Bowl and Chain

• x5 → récepteur à l'acétylcholine

V / Généralisation et classification

On a des canaux qui servent à des fonctions extrêmement différentes. Mais tous laissent passer un ion donnés.

Ils varient par :

• le type d'ions :

  • sodium → canaux sodiques

  • calcium → canaux calciques

  • potassium → canaux potassiques

  • chlore → canaux chlore

• le type de déclenchement :

  • voltage → canaux voltage dépendants

  • molécule signale → canaux récepteur dépendants

  • étirement (contrainte de compression ou d'extension) (détermine la pression circulatoire, la sensibilité au toucher)

• la localisation :

  • tissu, organe (cardiaque, nerveux, musculaire, …)

  • subcellulaire (membrane, noyau, réticulum, mitochondrie)

    • ce ne sont pas les mêmes canaux selon les endroits !

• la génomique :

  • i

  • protéine

  • gène

  • ex : le canal sodique (i(Na)), protéine : Nav1.5, gène SNC5

  • ex : le canal calcique (i(Ca)), protéine : Cav1.2, gène CACNA

  • le changement d'un acide aminé suffit à modifier le fonctionnement d'un canal

  • canalopathies possibles

Transporteurs d'ions et échangeurs :

• PIC facultative

• les sous unités α de ces transporteurs et échangeurs contenant un nombre de domaines transmembranaire supérieur ou égal à 6

• classement en fonction :

  • du substrat :

    • des ions : (ex : ions Na+, K+, Ca2+)

    • métabolites

  • de l'énergie :

    • ATP

    • Na+

  • localisation :

    • comme les canaux

  • direction du transport :

    • uniport : une seule chose

    • antiport :deux chose dans des directions différentes

    • symport : deux choses dans la même direction

  • génomique :

    • canaux

L'addictologie

Introduction :

• les addictions : un large spectre (il est même de plus en plus large!)

• les récentes données montrent que l'on peut aborder l'ensemble des addictions avec une approche commune

• en addictologie, les concepts viennent d'être redéfinis, en particulier pour prendre en compte les stades précoces

• les mécanisme neurobiologiques sont de plus en plus claires

L'addiction :

• comportement

• conduite

• trouble du comportement

• on s'intéresse de plus en plus au stade précoce pour comprendre l'origine de l'addiction

Nouveaux concepts et connaissances neurobiologiques :

• facteurs de vulnérabilité individuelle

• facteurs environnementaux

• → usage à risque, usage nocif = états précoces de l'addiction

• (voix dopaminergiques : recherche de sensations, dérèglement des voies du plaisir, besoins, souffrance)

• → Dépendance

Évolution des concepts :

• esclavage

• addiction

• dépendance

• pratiques additives : abus et dépendance

Addiction : étymologie

• le terme addiction : étymologie latiniste, ad-dicere « dire à » : les esclaves (sans nom) était « dit à » leur Paters familias (droit romain)

• au Moyen Âge, on trouve le contexte juridique : « être indiqué » = « esclave pour dette » : un débiteur qui ne pouvait pas rembourser sa dette devait payer son créancier par son travail, contrainte par le corps

• dans les pays anglo-saxons, le mot addiction est d'abord utilisé pour désigner les pharmacodépendances (« drug addict »)

• puis, il est intégré dans le langage populaire dans d'autres dépendances (exemple : « sex addict »)

• en France, il est employé depuis 20 ans : il désigne le large cadre des conduites pathologiques de dépendance

• devenu populaire (avec une certaine ambiguïté), les psychiatres anglophones préfèrent désormais utiliser la notion de « dépendance » plutôt que le thème « addiction »

• le mot addiction est retiré du DSM-IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) au profit du terme dépendance

Addictologie : quelques définitions :

• selon le Petit Larousse :

  • addiction : nom féminin, rare. conduite additive ; toxicomanie

  • additif, ive : adjectif médical, relatif à l'addiction

  • conduite additive : comportement répétitif plus ou moins incoercible et nuisible pour la santé (toxicomanie, alcoolisme, tabagisme, boulimie, anorexie)

• selon Serge Tribolet :

  • « relation de dépendance à une substance, particulièrement aliénante (drogues, alcool) mais aussi dépendance à un comportement ou une situation (boulimie, kleptomanie, etc.), et parfois dépendance à une relation affective »

• selon Wikipédia :

  • « l'addiction est, au sens courant, une dépendance à une drogue »

  • « au sens phénoménologique, c'est une conduite qui repose sur une envie répétée et irrépressible, en dépit de la motivation et des efforts du sujet pour s'y soustraire »

  • « le sujet se livre à des addictions malgré la conscience aiguë qu'il a le plus souvent d'abus et de perte de sa liberté d'action, ou de leur éventualité »

Addictions : critères de Goodman, 1990 :

• le concept d'addiction selon Goodman :

  • concept général d'addiction proposé par le docteur Goodman

  • publié en 1990 dans le British journal of Addiction

  • sur le modèle du DSM III-R

  • concept qui porte sur la dépendance aux substances psychoactives et sur le jeu pathologique

• définition de l'addiction selon Goodman :

  • addiction : « un processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un mode caractérisé par :

    • l'échec répété dans le contrôle de ce comportement (impuissance)

    • la persistance de ce comportement en dépit des conséquences négatives significatives (défaut de gestion) »

• trouble additif : critères de Goodman :

  • impossibilité de résister à l'impulsion d'entreprendre un comportement spécifique

  • sentiment de tension qui augmente avant de débuter le comportement

  • sentiment de plaisir ou de soulagement en entreprenant le comportement

  • sentiment de perte de contrôle pendant la réalisation du comportement

  • avec au moins cinq des items suivants :

    • fréquentes préoccupations liées aux comportement ou aux activités préparatoires à sa réalisation

    • intensité et durée du comportement plus importantes que souhaitées à l'origine

    • efforts répétés pour diminuer, contrôler, ou arrêter le comportement

    • importante perte de temps passé à préparer et réaliser le comportement

    • réalisation du comportement malgré des obligations (sociales, domestiques, académiques…)

    • réduction ou abandon d'importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs en raison du comportement

    • poursuite du comportement malgré la connaissance des effets négatifs (problèmes sociaux, psychologiques, physiques,…)

    • tolérance : besoin d'augmenter l'intensité ou la fréquence des comportements pour obtenir le même effet désiré (ou un effet diminué si le comportement est poursuivi à la même intensité)

    • agitation/irritabilité si le comportement ne pas être poursuivi

  • certains symptômes du trouble ont persistés plus d'un moi, ou sont survenus de façons répétée sur une période prolongée

Le concept de « pratiques additives » :

• addiction… évolution des pensées :

  • avant, séparation de l'alcoolisme, du tabagisme, de la toxicomanie

  • désormais : concept plus général sur les pratiques additives

• intérêt du concept de « pratiques additives » :

  • concept plus global

  • qui permet d'intégrer les troubles liés à l'abus et à la dépendance

  • assimile tous les consommateurs (substances illicites et licites)

  • diminution de la stigmation : ce concept ne prend pas en compte les stigmates de l'addictologie (« alcoolisme », « toxicomanie »)

  • prendre en compte les « addictions sans drogues » (similitudes comportementales) :

    • jeux pathologique

    • (?) : anorexie-boulimie, addiction au travail, jeu pathologique, achats compulsifs

  • PA : consommation + comportement addictif : « tout utilisateur d'alcool ou de stupéfiants, même chronique, ne présente pas de comportement additif si l'on ne retrouve pas cette avidité, cette répétition et cette impossibilité à lutter contre la dépendance »

A déontologie : trois grands types de comportement :

• comportement additif :

  • de façon simple, on retrouve dans le comportement additif :

    • l'avidité

    • la répétition

• « ce qui signe l'addiction, ce n'est pas le produit en lui-même, mais l'utilisation qu'en fait le sujet »

  • l'impossibilité de lutter contre la dépendance

• consommation de substances psychoactives (SPA) :

  • les trois grands types de comportement :

    • l'usage

    • l'abus (usage nocif)

    • la dépendance

• l'usage… :

  • n'est pas considéré comme pathologique

  • certaines formes d'usage comportent des risques = « usage à risque »

  • 2 risques :

    • situationnel (exemple : conduite automobile)

    • quantitatif (exemple : alcool) = consommation régulière excessive

  • remarque : dans l'usage, même à risque, il n'y a pas de dommages (sinon abus)

• l'abus (ou usage nocif) :

  • l'abus (DSM-IV) est la concrétisation des dommages liés à la prise de risques

  • se différencie de l'usage car :

    • il est responsable de dommages physiques, psychiques, et sociaux

    • il nécessite des soins (on n'est plus dans la prévention)

  • maladie ? (état réversible → pas encore de dépendance)… plutôt un « trouble »

  • DSM-IV-TR : critères de l'abus d'une substance :

    • mode d'utilisation inadéquat d'une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par au moins un items au cours d'une période de 12 mois :

      • utilisation répétée d'une substance conduisant à l'incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l'école, ou à la maison (exemple : absences répétées)

      • utilisation répétée d'une substance dans des situations où cela est physiquement dangereux (exemple : conduite automobile)

      • problèmes judiciaires répétés liés à l'utilisation d'une substance (exemple : arrestation)

      • utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux causés par les effets de la substance (exemple : disputes avec le conjoint)

• la dépendance…

  • « l'impossibilité de s'abstenir de consommer » (Fouquet)

  • dépendance psychique : besoin de retrouver les sensations («craving») et éviter les sensations de malaises psychiques (« sevrage psychique »)

  • dépendance physique : besoin irrésistible de consommer une substance psychoactive pour éviter un syndrome de manque (symptômes physiques) et l'apparition d'une tolérance (augmentation)

  • DSM-IV-TR : critères de dépendance à une substance :

    • mode utilisation inadapté d'une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par au moins 3 items au cours d'une période de 12 mois :

      • tolérance (augmentation des quantités)

      • sevrage (symptômes de sevrage caractéristique de la substance)

      • substance prise en quantité ou sur une durée plus importante que prévu

      • désir persistant ou effort infructueux pour diminuer la consommation de la substance

      • beaucoup de temps passé (pour obtenir ou utiliser la substance, ou récupérer des effets de la substance)

      • activités sociales, professionnelles ou de loisirs abandonnées ou réduites à cause de l'utilisation de la substance

      • poursuite de l'utilisation de la substance malgré les problèmes psychologiques ou physiques causés par la substance

Comprendre les passages :

• usage

  • tous n'évolueront pas vers la dépendance

  • rapidité variable dans le passage à la dépendance

• usage à risque

  • susceptible d'entraîner des dommages → prévention

• usage nocif (CIM 10), abus (DSM-IV)

  • concrétisation des dommages liés à la prise de risque (dommages physiques, psychiques, ou sociaux) → soins

• dépendance

  • facteurs de vulnérabilité à la dépendance

  • facteurs environnementaux, d'entraînement

Définition : en résumé :

• en résumé, l'addiction se caractérise par (Reynaud M. quelques éléments pour une approche commune des addictions, In : traité d'addictologie, 2006) :

  • l'impossibilité répétée de contrôler un comportement

  • la poursuite du comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives

• actuellement, au sein de la pratique additive, la communauté scientifique individualise, trois types de comportement :

  • l'usage

  • l'abus

  • la dépendance

« ce qui signe l'addiction, ce n'est pas le produit en lui-même, mais l'utilisation qu'en fait le sujet »

Les grands systèmes d'information et de régulation de l'organisme :

places respectives du système nerveux et du système endocrinien 

I / Introduction générale sur les systèmes de contrôle et de régulation

A / Système nerveux

Transmission de l'information soit de la périphérie du cerveau (voie afférente ou efférente), soit des muscles et organes. Véhicule une information unique. Spécificité : trajet ou canal utilisé. Information ciblée.

Un point de départ → un fil → un point d'arrivée

B / Systèmes hormonaux (et autres communications chimiques)

Apport d'information dû à la nature chimique du signal à un tissu cible.

Par le sang, la nature chimique du messager libéré qui correspond à un récepteur spécifique qui reconnaît le messager chimique.

(C / Système immunitaire)

pas du domaine de la physiologie, mais faisant partie de la communication chimique.

II / Communication chimique

1 / Signal chimique

Sécrétions exocrines : produites par les cellules et se déplacent à l'extérieur (exemple : sueurs, urine, sécrétions digestives,…).

Sécrétions endocrines : ce sont les hormones ainsi que d'autres composants qui sont déversés dans le milieux intérieur et qui diffusent.

La sécrétine est découverte par Bayliss et Starling en 1902.

Le mot « hormone » et créé par Hardyen en 1905 (du grec « hormaô » : j'exite).

Une hormone est un messager chimique sécrété par des cellules définies regroupées en un tissu anatomiquement différencié appelé glande endocrine et qui est déversé dans le milieu intérieur et transporté par le sang jusqu'à un tissu cible sur lequel ce messager exerce des effets physiologiques précis.

2 / Notion de neurosécrétion

Le cerveau est la première glande endocrine de l'organisme.

La neurosécrétion peut-être endocrine, paracrine, ou autocrine.

Les neurosécrétions :

• neuro-transmetteur (→ synapse)

• « neuromodulateur » (paracrine)

• neuro-hormone (endocrine)

III/ Interaction entre système nerveux et systèmes hormonaux

1 / De la périphérie vers le système nerveux central (notion de barrière hémato-encéphalique)

Notion de barrière hémato-encéphalique :

• à la fin du XIXe siècle : Ehrilch (iv)

• puis en 1913 : Goldmann(icv)

• colorants vitaux ...

A / Localisation de l'hypophyse

La communication chimique est difficile due à la présence de la barrière hémato-encéphalique.

À la fin du XIXe siècle : Ehrilch (iv) puis en 1913 : Goldmann(icv) découvrent les colorants vitaux :

• le bleu de méthylène : qui colore en général les cellules de périphérie mais pas le cerveau, et qui dans le liquide céphalo-rachidien colore le cerveau mais pas les cellules de périphérie.

• => présence de cellules interposant aux échanges : trois composantes

• une restriction sélective

• pour limiter la restriction pour les échanges : on a une zone spécifique très limitée (sorte de trou dans la barrière) entre le cerveau et la périphérie : région hypothalamo- hypophysaire.

• les cellules gliales :

  • assurent un isolement complet des neurones

• cavités (ventricules) rempli de liquide céphalo-rachidien ta^pissées de cellule épendymaires → protection

• trajets possibles :

  • traverser les cellules épithéliales

  • transiter à travers le LCR

  • permettent de voire les différentes composantes de la BHE

B/ Du système nerveux central vers la périphérie

A = barrière hémato-encéphalique = cellules endothéliales + gliales

B = barrière hémo-méningée = cellules endothéliales + épendymaires

C = barrière méningo-encéphalique = cellules épendymaires + gliales

Exemples de communication nerveuse :

• nerf vague : stimulation directe de la sécrétion d'insuline par les cellules beta des îlots de Langerhans

• nerfs orthosympathiques : stimulation directe de la sécrétion d'adrénaline par les cellules des glandes médullosurrénales

• existe-t-il une possibilité de communication chimique ?

  • Oui = communication du type neurocrine => neuro-hormones /neuroendocrinologie

III / Organisation anatomique de la région et hypothalamo-hypophysaire

Exemple de communication nerveuse :

• nerf vague >>> stimulation directe de la sécrétion d'insuline par les ellules beta des îlots de Langerhans

• nerfs orthosympathiques >>> stimulation directe de la sécrétion d'adrénaline par les cellules des glandes médullosurénales

• existe-t-il une possibilité de communication chimique ?

  • Oui → communication du type neurocrine

  • → neurohormones/neuroendocrinologie

1/ Localisation de l'hypophyse

Située dans la lâche sphénoïadale, à proximité du troisième ventricule (cerveau végétatif). La vie de relation demande une masse bien supérieure à la vie végétative.

2 / Structure de l'hypophyse

Elle se compose en deux parties :

• en avant : l'antéhypophyse = adénohypophyse :

  • d'origine ectoblastique

  • différents types cellulaires

  • pas de connexion nerveuse avec le cerveau

  • connexion vasculaire

  • en vert sur l'image

• en arrière : post hypophyse = neurohypophyse :

  • terminaisons axonales des neurones

  • en rouge sur l'image

Chiasma = croisement, chiasma optique = croisement des nerfs optiques vers la tige hypophysaire (= nerf constitué d'axones) → Posthypophyse

3 / Rapports avec l'hypothalamus

Paraventriculaire = à côté du ventricule, qui donne les axones, termine dans la posthypophyse.

La barrière hémato-encéphalique est entre la masse cérébrale et la neurohypophyse.

4 / Vascularisation : le système porte hypothalamo- hypophysaire

Un système porte correspond à un double réseau capillaire en série. Il existe plusieurs systèmes portes :

• hépatique (intestin + foi)

• hypothalamo-hypophysaire (permet de transmettre des hormone de l'hypothalamus à l'anté-hypophyse)

• …

Dont le rôle physiologique et d'enrichir le sang en molécules chimiques nutritionnelles ou informatives. Ces molécules étant captées par le premier réseau et rendues vers le deuxième.

IV / Mise en évidence du rôle endocrine de l'hypophyse

1 / Ablation = hypophysectomie (syndrome de Sheenan)

On enlève l'hypophyse, on observe ce qu'il se passe, on regreffe hypophyse. Si on la regreffe assez rapidement les cellules survivent, la glande reprend sa fonction normale, mais suppression des connexions nerveuses.

Syndrome Sheenan : on a une nécrose ischémique (absence de vascularisation) de l'hypophyse lors d'hémorragie importante lors d'accouchement auparavant.

L'ablation de l'hypophyse entraîne :

• une diminution de la fonction thyroïdienne (involution thyroïde)

• une diminution des fonctions gonadiques

• absence de la montée laiteuse ou de l'éjection lactée

• insuffisance surrénale (mais cortico-surrénalienne)

• trouble de la croissance

• peau : dépigmentation (syndrome de Sheehan : 1938)

• rein : diabète insipide transitoire (augmentation du volume des urines, mais différent du diabète sucré, c'est une simple augmentation d'eau libre dans les urines)

• moindre contraction de l'utérus

• chez le jeune en croissance : trouble de la croissance → nanisme harmonieux

2 / Administration d'extraits hypophysaires

Injection en intraveineuse seulement → efficace, correction des troubles.

C'est la preuve de la sécrétion de messagers chimiques par l'hypophyse qui est remédiée par l'administration d'extraits hypophysaires.

Quelles hormones ?

• Les hormones périphériques

• Anté-hypophysaires

• Post-hypophysaires

En cas de troubles de l'ADH et/ou Ocytocine : on a de 25 à 40 l de miction par jour, au lieu de 2 l.

La structure est très proche pour ces deux hormones : peptide de neuf aminoacides ne différant que d'un aminoacide.

3 / Inefficacité de la greffe (sauf in situ)

Ablation expérimentale suivie de greffe.

V / Contrôle hypothalamique de l'activité hypophysaire

1/ Destruction de l'hypothalamus

L'hypothalamus qui est situé juste au dessus exerce une action de contrôle sur l'hypophyse. On observe que des destruction de l'hypothalamus peuvent entrainer toutes sortes de troubles (de la diminution de production d'hormones hypophysaires, une involution de l'hypophyse ... jusqu'à la mort).

La destruction de l'hypothalamus entraine :

• une involution de l'antéhypophyse

• une involution des fonctions endocrines périphériques contrôlée par l'hypophyse

• dans certaines conditions d'imprégnation hormonale une galactorrhée

• un diabète insipide permanent

• des dissociations sont possibles (en général)

2/ Pathologies

L'hypothalamus contrôle l'activité de l'hypophyse par les neurohormones => besoin de proximité entre l'hypothalamus et l'hypophyse.

TRH : Thyrotrophin Releasing Hormon (tri-peptide : histidine, proline, acide glutamique).

VI / Synthèse : les hormones hypophysaires et le contrôle hypothalamique

TRH :

• première neuro-hormone identifiée dans les années 1960 par Roger Guillemain

• tri-peptide : histidine-proline-acide glutamique

Les hormones hypothalamiques :

• TRH : Thyreotropin Releasing Hormon

• Somatostatine

• Somatolibérine

• Gonadotrophin Releasing Hormon (GnRH) (LH-RH)

• Corticotrophin Releasing Hormon (CRH)

• dopamine

La somatostatine et la somatolibérine étant des hormones de croissance.

Les hormones post-hypophysaires :

• Hormone Anti-Diurétique ou Vasopressine (ADH)

• Ocytocine (vasopressine-ocytocine)

VII / Régulation par feed-backs négatifs et/ou positifs : le cycle ovarien

A/ premier feed-back (FB) négatif central :

L'augmentation de l'oestradiol au début du cycle rétroagit sur l'hypophyse et freine ses sécrétions, expliquant la diminution du taux de FSH aux 6e - 12e jour du cycle.

B/ premier feed-back positif périphérique :

À la périphérie, l'oestradiol (E2) augmente l'efficacité de FSH sur la croissance folliculaire en stimulant la multiplication des cellules de la granulosa. La granulosa produisant elle-même de l'oestradiol.

C/ deuxième feed-back positif périphérique :

FSH stimule l'augmentation du nombre de récepteurs à LH des cellules de la granulosa, stimulant ainsi la production périphérique d'oestrogène (E2).

D/ troisième feed-back positif central :

Quand le taux circulant d'E2 dépasse un certain seuil, l'effet central de E2 s'inverse et stimule au lieu d'inhiber la sécrétion hypophysaires de FSH et surtout de LH (expliquant le pic de LH) probablement par augmentation de la sensibilité des cellules hypophysaires à GnRH, ou par stimulation de la production de GnRH par l'hypothalamus.

E/ deuxième feed-back négatif central :

Dans la seconde moitié du siècle, la transformation du follicule en corps jaune (après l'ovulation à partir des cellules de la granulosa et sous l'action de LH) permet la production de progestérone (et de E2) qui va exercer un effet de freination sur l'hypophyse (d'où la baisse de la sécrétion de FSH et LH).

F/ quatrième feed-back positif périphérique :

E2 augmente la production de progestérone pas les cellules du corps jaune sous l'influence de LH dont le nombre de récepteurs est augmenté par cette hormone (E2).

VIII/ Métabolisme hormonal

1/ Classification des hormones

Les hormones dérivées d'aminoacides :

• catécholamines (adrénaline …)

• hormones thyroïdiennes

• (sérotonine / dopamine)

Les hormones peptidiques :

• TRH (3 acides aminés)

• ocytocine (9 acides aminés)

Les hormones protéiques :

• insuline

• GH / LH / FSH / …

Les hormones stéroïdes :

• hormones sexuelles

• cortisol / aldostérone

• vitamine D3

Les hormones peuvent provenir de 1 à plus de 190 acides aminés.

B/ Biosynthèse

3/ Stockage

En général pas de stockage d'hormones, juste un stockage des pré-hormones, sauf pour la thyroïde.

4/ Sécrétion

Par pinocytose inversée émiocytose.

5/ Transport

En général, les hormones ne sont pas dans le sang à l'état libre mais liées à des protéines vectrices :

• non spécifiques : l'albumine

• spécifiques :TBPA / TBG

Selon la loi d'action de masse :

[H lib] + [P.Vectr] → ← [H – P.V]

forme libre = forme active

6/ Inactivation

La clairance métabolique exprime le volume de plasma théoriquement totalement épuré de l'hormone active par unité de temps (c'est une notion théorique car on n'a jamais du plasma totalement épuré de l'hormone).

Marquage d'une hormone → Courbe → Temps d'homogénéisation → Catabolisme → Décroissance = élimination de l'hormone de façon exponentielle.

At = Ao * exp(-kT)

At : concentration sanguine

Notion de pool hormonal : volume (ou espace) de distribution = (quantité de traceur injecté) / (concentration du traceur dans l'espace)

Pool total = espace de distribution * [hormone endogène]

7/ Dosages hormonaux

Dosage biochimique : on mesure un par un les marqueurs mais ils ne se lient pas uniquement à la molécule d'hormone active. Le marqueur 2 mesure uniquement le dosage de la molécule active. Le marqueur 1 mesure les molécules (ou parties) inactives. Les dosages biochimiques dépendent de la technique employée dont il faut connaître les limites.

Dosage physiologique/biologique : consiste à doser l'activité effectuée par l'hormone dans le prélevement. Il faut préalablement connaître l'effet physiologique et avoir un environnement expérimental qui permet de mesurer l'activité de l'hormone.

Systèmes physiologiques de régulation et de communication

La physiologie est la science des régulations et communications

I / Notion de constante en biologie

En examinant un sujet :

• prélèvements

• dosage

→ Constatation : semblable d'un individu à l'autre pour la plupart avec des limites assez restreintes

Les premiers physiologistes parlent de constantes qui sont observées.

Le travail du physiologiste :

• combien = quantifier

• comment = comment ces valeurs sont obtenues

• pourquoi = à quoi ça sert

1 / Combien ?

Exemple sur un prélèvement sanguin, le glucose :

• 1 g par litre 5,5 millimoles par litre

• volume = 20 l

• M(glucose) = 20 g

• liquides extracellulaires (dont le sang)

Exercice musculaire de 400 W (exercice non-violent, 100 watts correspondant au repos) :

• 1 g de glucose correspond à 17 kJ

• mais le rendement musculaire maximum est de 40 %

• donc 1 g de glucose correspond à 6,8 kJ d'énergie restituée

• d'où 400 W consomment environ 3,5 g de glucose par minute

20 g de glucose (dans le milieu intérieur) correspondraient donc à un épuisement total du glucose en six minutes. D'où la nécessité d'un mécanisme physiologique de compensation.

2 / Comment ?

Le tube digestif correspond à une réserve d'au moins 12H en glucose.

Notion de taux de renouvellement :

• définition : quantité de substance (fraction du « pool ») renouvelée, c'est-à-dire entrant et/ou sortant du compartiment, par unité de temps (c'est un débit)

• « pool » : quantité totale de la substance étudiée qui est présente à un moment donné dans le compartiment particulier (exemple : LEC, ou le sang, ou corps entier ...).

3 / Pourquoi ?

Notion d'homéostasie (position stable) :

• CANNON

• De « homéo » = stable et « stase » = position

• … indissociable de celle de : milieu intérieur

Claude Bernard (1813 à Saint Julien – 1878 à Paris) reprises par Cannon Walter Bradford (américain, 1871-1945).

Notion de milieu intérieur :

• « la fixité du milieu intérieur est la condition d'une vie libre et indépendante »

• Claude Bernard : physiologiste français qui a montré que le raisonnement expérimental s'applique à la biologie. C'est un tournant.

  • Leçons au collège de France entre 1854 et 1857,

  • et livre posthume (1878-1879)

  • « leçons sur les phénomènes de la vie communs aux animaux et végétaux »

  • « introduction à l'étude de la médecine expérimentale » 1865, Flammarion

• Du temps de Descartes, tout le domaine biologiste restait comme mystique, insaisissable.

• Claude Bernard décrit le milieu intérieur comme un environnement particulier dans lequel baignent les cellules et assure leur survie : le liquide interstitiel.

• Exemple du glucose : les cellules puisent dans le liquide interstitiel et rejettent des déchets → le milieu devant être épuré → c'est la fonction des organes physiologiques → ce qui permet le maintien de l'homéostasie.

• Certains organes nourrissent le milieu intérieur, et d'autres le purifie.

Physiologie → tout ce qui permet la constance du milieu intérieur.

Notion d'homéostasie :

• se définie comme la capacité de l'organisme de maintenir un état de relative stabilité des différentes composantes de son milieu intérieur malgré les changements constants du milieu externe environnant

  • « The wisdom of the body » W.B. Cannon (1932)

  • (« La sagesse du corps »)

• l'homéostasie n'est pas statique mais traduit un équilibre dynamique caractérisé par des variations de grandeurs internes, cependant dans certaines limites (normales) au-delà desquelles la survie des cellules et de l'individu serait menacée

II / Notion de système

A/ Définition

Un système est un ensemble (arbitrairement défini) d'objets reliés et qui exercent une fonction définie (fonction précise).

Exemple : système cardio-vasculaire :

• la fonction de circulation du sang pour irriguer les organes

• cardio + vasculaire → 2 systèmes

• arbitrairement défini

L'homme constitue lui-même un système par rapport à l'homme d'à côté. Chaque système peut être subdivisé encore et encore (cœur, myocarde, oreillettes ventricule,…). D'où le côté arbitraire.

On s'intéresse à la fonction de ce système.

B / Notion de système physiologique

Exemple de système physiologique (voir au-dessus). Les systèmes physiologiques sont des systèmes ouverts (communication : entrée et sortie).

III / Systèmes thermodynamiques fermés et équilibre : notion d'énergie libre et d'entropie

Un système défini clos ne présente pas d'échange d'énergie, d'eau,… Il est parfaitement isolé → ce système n'échange pas de chaleur avec sont environnement. On y plonge un cristal de soude NaOH. Le système étant donné est non homogène. La soude se dissout. Il va passer à un système homogène désordonné puisque la soude va se dispersée de façon homogène dans le système. On dit que le système à gagné en entropie.

=> Le système à gagné en homogénéité : il n'est plus ordonné, on a un gain d'entropie. Par rapport à la température initiale, la température a augmenté.

ET = EL + ΔS * T :

• ET = énergie totale

  • toute l'énergie contenue dans le système soit sous forme transformable en une autre forme d'énergie, soit sous forme de chaleur

  • l'énergie totale caractérise toute l'énergie contenue dans le système (énergie meuble, chaleur,…)

• EL = énergie libre

  • partie de l'énergie contenue dans le système qui peut être transformée en une autre forme d'énergie noble (dont du travail)

• ΔS x T = entropie

  • T = température absolue (en K)

→ S'applique aux systèmes vivants.

Le but est d'organiser les systèmes en utilisant l'énergie noble.

L'entropie est une mesure du désordre au sein du système.

IV/ Systèmes thermodynamiques ouverts

En biologie les systèmes sont « ouverts », c'est-à-dire qu'ils communiquent et échangent matière et informations avec d'autres systèmes situés en amont et en aval.

Pourquoi et comment la glycémie reste-t-elle stable malgré les échanges permanent de glucose entre ces différents systèmes ?

A/ Fonction de transfert d'un système

On va essayé de comprendre ce schéma : PIC

1 / Notion de « boîte noire »

Entrées - sorties des systèmes…

La boîte noire correspond à un système provisoirement mystérieux, on essaie de le comprendre en quantifiant les entrées et les sorties pour déduire la loi du système.

Calcul du débit du glucose

S = f (E)

f = fonction de transfert ou « loi » du système

Le travail des recherches : quantifier, traduire en chiffres pour définir la loi du système.

On observe trois démarches intellectuelles :

• la recherche scientifique : à partir de la mesure et la connaissance des entrées et des sorties on détermine la fonction de transfert, c'est-à-dire la loi du système.

• le diagnostic médical :connaissant la fonction de transfert (donc la loi du système), et à partir de sorties observées anormales (= maladies) on en déduit les entrées elles-mêmes anormales, c'est-à-dire, les causes de la situation pathologique.

• le pronostic médical :connaissant la fonction de transfert (donc la loi du système), et en modifiant les entrées anormales (par une action thérapeutique) on peut prédire les effets (= prédiction scientifique de l'évolution de la maladie).

B / État stable

2 possibilités :

• état spontanément stable

  • D(in) = D(out)

  • état d'équilibre

  • atteint naturellement

  • sans intervention de mécanismes physiologique particuliers

  • = état stable

• vs régulations

Exemples :

• homéothermes ...

• ex : les tortue marine retrouvé dans les océans nordique avaient une température interne supérieure à celles des tortues des océans → système différent de régulation !

Quand le débit d'entrée est égal au débit de sortie on a la mise en jeu des voies fondamentales de l'hydrostatique.

L'homéostasie résulte de la mise en jeu des voies fondamentales de la nature.

C / Régulation

La régulation :

• la régulation se surajoute à un état stable.

• la régulation permet un maintien plus efficace de l'eau dans le bassin et un rétablissement plus rapide de l'état initial si une perturbation intervient

• une régulation ne s'oppose pas à un état stable, mais complète un état stable

• action sur les entrées : c'est une rétroaction négative, aussi appelé « feed-back » négatif (rétroaction ou feed-back car dans le sens de l'entrée vers la sortie d'habitude, mais action du milieu vers l'entrée !).

• action sur les sorties : c'est une anté-action positive, aussi appelée « feed forward » positif. C'est le même effet entre le feed-back négatif et le feed forward positif.

• autre action sur les entrées :

  • notion de rétroaction positive = feed-back positif

  • le débit d'entrée diminue

  • le débit de sortie reste grand

  • le bassin se vide progressivement

  • à terme : système complètement vide

  • le système « se détruit »

  • cela aggrave l'effet de la perturbation

  • cercle vicieux

1 / Grandeur régulée

Première question à ce poser quand on étudie une régulation

Quelle est la grandeur régulée ?

→ La grandeur mesurée par des capteurs, non pas forcément !

Dans le bassin : la hauteur

2 / Capteurs

= moyens de mesures de la grandeur régulée

Flotteur, cellules spécialisées,…

3 / Boucle informative

Système de retour de la valeur mesurée sur système de contrôle :

• ...

• humorale

4 / Valeur de consigne

Élément qui fait que le niveau est maintenu à la hauteur H. Ici, c'est la longueur de la tige (du flotteur, modèle chasse d'eau).

Cela peut aussi être dû à la perméabilité membranaire, la fréquence des charges,…

5 / Comparateur

(RAS)

6 / Signal d'erreur

C'est l'écart entre la valeur voulue et la valeur actuelle. Ce qui est déterminé par l'organe appelé le comparateur.

7 / Représentation schématique d'une régulation

8 / Gain

Accroître le système de régulation, corriger plus vite les écarts, plus efficacement, mettre des limites aussi étroites que possible,…

L'efficacité, quantification, puissance du système de régulation.

On appel gain d'une régulation le rapport entre l'écart observé sur la grandeur de sortie du système en réponse à une perturbation donnée en l'absence de toute régulation au signal d'erreur observé avec la même perturbation lorsque la régulation fonctionne correctement.

9 / Loi du système

La loi du système va décrire les régulations observées

D / Notion de variable contrôlée

Hémorragie, chutes de tension artérielle :

• vasoconstriction

• augmentation de la fréquence cardiaque

• = actions correctrices

La pression artérielle est régulée par la fréquence cardiaque qui est contrôlée.

Servomécanisme et notion d'homéorheusie

Système de régulation ajustable (exemple : pour un avion le cap est gardé grâce à la boussole avec une valeur de consigne).

Autre exemple : la température interne est ajustée à 37° mais le soir un peu plus élevée elle passe de 36,8° à 37,2°. Le thermostat biologique diffère entre le matin et le soir. On a un mécanisme d'homérorheusie (semblable au servomécanisme).

V / Différents types de régulations biologiques

A / Régulation autonome ou régulation comportementale

Les régulations autonomes :

• les reins en éliminant les déchets

• le cœur en diminuant ou en augmentant sa fréquence cardiaque

• le foi …

Une partie du système nerveux central assure l'autonomie des viscères et des systèmes. Une grande partie du système nerveux assure la régulation.

Exemple : la thermorégulation est une double régulation :

• comportementale : s'habiller, se doucher, manger…

• autonome : en sécurité, en complément de la régulation comportementale, ajuste.

B / Hiérarchie des régulations

En cas d'urgence comment ça se passe ?

Physiologiquement : plusieurs système peuvent fonctionner en même temps.

Comportemental : difficile de tout faire en même temps.

Attaqué par un prédateur : la fuite est privilégiée à la thermorégulation comportementale (en se baignant).

VI / Notion d'information

Pas de régulation sans échanges d'informations, la science de l'information existe tout autant que la science de la régulation.

Homéotherme signifie un animal dont la température est régulée par le système autonome.

Relation médecin-malade

Pratique quotidienne

Le 07-02-12

• données générales de la relation médecin/malade

• chaque patient est unique

• chaque relation est particulière et s'individualise

• tendre à l'amélioration de cette relation (qui est thérapeutique)

I / Age

Respect du patient, quelque soit son âge

Enfant :

• demande émanant des parents (mère) et autorisation nécessaire des deux parents pour le soin

• examen avec les parents (motif de la consultation, anamnèse, développement …)

• nourrisson : relation surtout avec la mère

• enfant plus âgé : rassurer :

  • l'enfant : jeu avec le stéthoscope, explications de ce que l'on fait

  • les parents

• diversifier les moyens de communication :

  • parole, jeu, dessin …

  • médiation (nounours) …

• attention globale / regard, comportement, craintes, douleurs …

• l'examen ORL doit toujours être le dernier … (angoisse)

• savoir garder son calme +++

Adolescent :

• demande de l'adolescent ou de l'entourage ?

• respecter la pudeur (morale, physique)

• respect du secret par rapport à la famille (hormis circonstances prévues par la loi)

• parfois opposition (à gérer)

• gérer la distance relationnelle : savoir rester le médecin (on n'est ni un parent, ni un copain)

• importance des explications

Personne âgée :

• l'inégalité de la relation est très marquée dans la relation avec la personne âgée :

  • altérations liées à l'âge, transformation du corps, diminution d'autonomie

  • proximité de la mort

• attente importante :

  • transfert massif

• appréhender le malade en tant qu'homme total est primordial dans la relation avec la personne âgée

• le médecin qui traite une personne âgée est confronté à son propre devenir

  • le sujet âgé peut réveiller une peur chez le médecin, lui montrer les signes de son propre vieillissement, lui faire évoquer sa mort

• rappel des sentiments concernant ses propres parents

• sentiments d'incapacité, vécu que le médecin a des limites de son art

• sentiments d'inutilité des soins/incurabilité/chronicité

• patients fragiles devant

• sentiment d'être submergé par le nombre des problèmes médicaux, psychologiques …

• maîtrise du contre-transfert

II / Différentes pathologies

Pathologie chirurgicale :

• acte opératoire

• urgence

• activité/passivité : le chirurgien choisit et propose ce qu'il pense être le mieux pour le patient

• technicité : « objet » à réparer

• chirurgie : profession avec des risques importants, d'où une certaine difficulté du chirurgien à « s'identifier » au patient PB Schneider, 1969

• hôpital / clinique – rôle de l'équipe

Maladies chroniques :

• pour le patient :

  • sévères blessures narcissiques

  • pertes de la qualité de vie

  • perte d'autonomie

  • difficultés d'inscription sociale ...

• pour le médecin :

  • nécessité de supporter un certain échec : absence de guérison

• d'où la potentialité de l'établissement de relations agressives :

  • impatience,

  • intolérance à l'indocilité,

  • explications incomplètes,

  • consultations raccourcies ...

• expliquer (démystifier) la maladie, son évolution, ses mécanismes, ses conséquences : éducation thérapeutique

Pathologie douloureuse :

• importance de l'écoute et de la reconnaissance de la souffrance ; favoriser l'expression des troubles ; compréhension du « temps douloureux »

• relation empathique

• douleur : faiblesse, dépendance

• échelles de douleur : objectivation

• déculpabilisation

Pathologie grave :

• importance de l'écoute, de l'information (à moduler en fonction de ce que le patient attend) ; langage accessible : diagnostic, pronostic, question de la mort

• reconnaître la réalité de la souffrance ; traiter les douleurs physiques, psychiques

• relation empathique, de soutient

• que la vérité (en fonction des questions du patient) sans conduire le patient à la désespérance (accalmies, rémissions …)

• accepter le déni : le sujet nie totalement une part plus ou moins importante de la réalité externe = défense, protection (mécanisme de défense : opérations psychiques qui ont pour but de réduire les tensions psychiques internes)

• savoir discuter des préjugés (cancer)

• « la façon dont le médecin donne l'information vaut mieux que l'information elle-même » PJ Schneider, 1969

• prendre le temps +++ :

  • annonce progressive

  • donner du temps au patient

  • savoir choir ses mots (que penser de cancer, tumeur, morphine … comme premiers termes ?)

Fin de vie :

• accompagner le patient :

  • le voir régulièrement, sans se sentir contraint d'en faire plus qu'on ne peut

  • écouter les angoisses

  • réconfort, soutient moral

• contrat de non abandon JP Schneider

• solution des équipes : parler de leur ressenti

• soutient de la famille

• le médecin est démuni car son savoir, ses traitements ne peuvent plus être efficaces ; limites de la puissance de la médecine

• éviter les écueils :

  • ne rien dire

  • dire trop vite

  • dire tout, au nom de la vérité

• double rôle :

  • rôle technique : soins palliatifs, antalgiques

  • rôle d'écoutant :

    • ne pas abandonner le mourant à la solitude,

    • accepter l'impact de l'angoisse,

    • présence auprès du patient,

    • accepter le dialogue (thème de la mort),

    • envisager ce que le malade sait,

    • ce qu'il est prêt à savoir,

    • ce qu'il ne veut pas savoir,

    • toujours être dans la vérité,

    • savoir prendre le temps

• écoute difficile, angoissante (remise en cause personnelle) ; groupes de parole

Pathologies psychiatriques :

• relation verbale

• intimité du discours

• personne globale

Pathologies avec conscience des troubles :

• névroses :

  • les névroses sont des maladies caractérisées par des conflits intrapsychiques qui inhibent les conduites ; il n'y a pas d'altération du système de la réalité

• demande du patient d'un soulagement de ses troubles

  • notion de transfert : idéalisation du psychiatre mais celui-ci peut être aussi mis en situation d'impuissance (revendications par rapport à un personnage parental)

  • notion de bénéfices de la maladie

• différents types de demandes :

  • demande médicamenteuse

  • soutient relationnel : permettre l'extériorisation des difficultés psychologiques pour soulager la tension et l'angoisse

  • psychothérapie : traitement actif par des moyen psychologiques :

    • « toute utilisation de moyen psychologiques pour traiter une maladie mentale, une inadaptation, un trouble psychosomatique » J Postel, 1993

    • « un acteur défini, une technique précise, un lieu circonscrit, un contrat » Sinelnikoff, 1993

    • « ensemble des moyens psychologiques qui peuvent être mis en oeuvre dans un but thérapeutique » J Guyotat, 1978

Pathologies avec absence de conscience des troubles :

• psychoses :

  • modifications profondes de la personnalité avec altération du système de la réalité : perturbation de la prise de conscience de soi, désorganisation, délire, troubles de perceptions ...

• demande de l'entourage / pas de demande du patient = ambiguïté de la relation

• le médecin peut être englobé dans le délire du patient

  • délire = altération de l'expérience vécue / hallucinations (perceptions sans objet) / et ou / interprétations (déformations de la réalité)

• relation difficile qui s'établit dés lors que les psychotropes sont efficaces ; le médicament permet une certaine médiation de a relation (canalisation des projections ; transfert latéral)

• alliance ; éducation thérapeutiques ; reconnaissances progressive de la maladie

Conclusion :

• savoir,

• faire,

• savoir faire,

• et faire savoir,

• Talleyrand

La relation médecin malade : psychologie

27-01-12

• aspect majeur de la psychologie médicale

• la psychologie médicale s'intéresse aux aspects de la médecine (prévention, pathogénie, traitement…) où interviennent les facteurs émotionnels

• psychologie : étude du fonctionnement normal du psychisme

• psychiatrie : étude et traitement des pathologies mentales

Psychologie médicale :

• la psychologie médicale s’intéresse aux aspects de la médecine où interviennent des facteurs émotionnels

• la vie émotionnelle d'un sujet dépend essentiellement du rapport entre son histoire individuelle et les situations auxquelles il est confronté

• psychologie médicale :

  • objet : étude de tous les aspects de la médecine où se trouve impliquée la signification des relations du sujet avec des situations, des autres personnes

  • méthode : étude de ces significations

  • champs d'application : toute la médecine

• la psychologie médicale est tout ce qui ajoute, à la médecine du corps humain, les dimensions de la personnalité (P Sivadon, 1973)

• l'homme malade n'est pas seulement un assemblage d'organes ou de systèmes ; tout être humain est singulier ; il est dangereux de séparer ses dimensions biologiques, psychologiques et sociales qui le fondent comme un sujet remarquablement original dans l'espèce

• il n'y a pas de maladie qui ne retentisse pas, à un degré variable, sur la psychologie du sujet (P Jeammet, 1980)

• il est nécessaire de sensibiliser les futurs praticiens à la dimension des facteurs psychologiques dans l'équilibre de la santé de l'homme

• la psychologie médicale offre au futur médecin une chance de réflexion sur lui-même, le malade, les institutions hospitalières, la médecine … (H Flavigny, 1980)

Relation médecin-malade :

• c'est une relation complexe, avec de multiples facteurs

• relation unique qui dépend des personnalités en présence

• relation qui fait appel

  • aux compétences techniques : connaissances théoriques, rigueur

  • aux qualités humaines : communication, pédagogie

• relation intersubjective, évolutive

• relation d'attente réciproque (soulagement / reconnaissance)

• relation dynamique qui évolue dans le temps :

  • temps du malade (confiance)

  • temps de la maladie

  • temps du médecin

Le rapport médecine-maladie apparaît de mieux en mieux codifié scientifiquement :

• signes

• diagnostic

• protocoles thérapeutiques

Il n'en est pas de même en ce qui concerne la relation médecin-malade qui révèle, dans les intrications complexe, de :

• facteurs socio-culturels établissant le concept de la maladie (normalité et pathologie, guérison, droit à la santé …)

• réactions du malade face à son affection (gravité, représentation imaginaire …)

• implications psychiques conscientes et inconscientes qui mettent en scène ce colloque singulier : transfert, contre-transfert, histoires et personnalités du patient, du médecin

La relation médecin-malade :

• aide le patient à gérer son rapport avec la maladie, la mort

• sous-tend l'acte thérapeutique

• peut avoir un rôle thérapeutique en elle-même

Hippocrate : « le médecin doit savoir interroger avec justesse, répondre aux interrogations et contredire à propos »

I / Caractéristiques générales

1 / Malade - maladie

La maladie prend un sens dans l'histoire du sujet, c'est une rupture dans la continuité de la vie qui va impliquer la réponse d'une personnalité.

La situation du malade peut se définir par :

• la faiblesse : atteinte de l'intégrité de soi

  • maladie = manque

• la dépendance à l'entourage, à ceux qui peuvent réparer le manque

• la souffrance, la douleur

Les conséquences psychiques de la maladie sont :

• la régression (repli sur soi) qui est une réaction de protection :

  • réduction des intérêts

  • égocentrisme

  • dépendance

  • pensée magique (toute puissance du médecin)

• la dépression :

  • la maladie est une atteinte de l'image idéale de soi, une blessure narcissique, une preuve de faillibilité

  • c'est la perte de la toute puissance qui réveille toutes les angoisses infantiles

Ce comportement régressif entraine également une augmentation de la dépendance du sujet envers l'entourage.

S. Freud (1914) :

• « il y a un retrait des investissements libidinaux sur le moi pendant la maladie, puis réinvestissement après la guérison »

• réduction des intérêts repérables dans le comportement du malade :

  • ne vivant que dans le présent,

  • ne supportant pas l'attente,

  • n'envisageant plus le monde que par rapport à lui

La relation du malade avec sa maladie se fait en fonction de :

• la personnalité du patient

• de la représentation sociales de la maladie

• du temps : au début le malade vit pour sa maladie, puis contre la maladie et enfin avec la maladie

Importance des représentations personnelles de la maladie qui préexistent chez le malade ; chaque sujet, avant d'être malade, a déjà en lui, inconsciemment et consciemment, un certain nombre de représentations sur la position de malade :

• ces représentations sont issues de son histoire infantile

• de la façon dont il a vécu ses premières maladies

• et également des représentations culturelles de la maladie

On oppose deux grandes conceptions de la maladie :

• la maladie vécue comme un phénomène extérieur au sujet :

  • la maladie existe indépendamment de l'organisme et elle vient l'attaquer de l'extérieur

• la maladie est considérée comme une réaction de l'organisme face à une perturbation de l'équilibre de cet organisme ; elle concerne le sujet entier

2 / La relation soignant-soigné = relation d'inégalité

Consultation classique :

• patient passif

• médecin actif

C'est la demande d'un sujet souffrant adressée à un sujet disposant d'un savoir.

Le malade est doublement en situation d'inégalité :

• du fait même de la demande ; il est tributaire de la réponse

• du fait de la souffrance qui constitue un certain handicap

Le malade livre sa vie physique, psychique, sociale à cet autre supposé tout puissant.

Pr Portes

C'est une confiance qui rencontre une conscience

Inégalité :

• échange :

  • malade offre des symptômes

  • médecin offre un savoir

• demande :

  • malade demande des soins

  • médecin demande reconnaissance de son pouvoir sur la maladie

• rôles :

  • malade se montre

  • médecin regarde, examine

• pouvoir :

  • malade dépend des décisions du médecin

  • médecin libre de ses décisions

• attente

3 / Relation d'attente et d'espérance mutuelles

• le malade est en attente de soulagement et de guérison

• le soignant est en attente d'une vérification de son pouvoir réparateur

• c'est l'écart entre les attentes des deux partenaires qui est facteur de dynamisme de la relation

• cette relation est le lieu de mouvements affectifs pouvant être à l'origine aussi bien de :

  • blocages, frustrations, incompréhensions

  • motivations, mobilisation pour un projet thérapeutique

Espoir du patient, être :

• écouté

• entendu

• accepté

• reconnu

• accompagné

Pouvoir du médecin :

• identifier la maladie

• confirmer un diagnostic

• établir un pronostic

• modifier l'existence du patient :

  • maladie aiguë qui brise brutalement le quotidien

  • maladie chronique avec des bouleversements au long cours (thérapeuthiques, habitudes de vie)

  • maladie mettant en jeu le pronostic vital

4 / Caractéristiques

• relation dont le problème posé se situe souvent au niveau du corps, mais relation qui passe en grande partie par la parole

• la relation soignant-soigné a des caractéristiques qui évoquent la relation parents-enfants :

  • relation d'inégalité,

  • d'attente, ...

• cette relation est susceptible de réveiller toutes les quêtes affectives antérieures, tous les conflits qui peuvent y être liés

• la situation médicale va réactualiser certains conflits anciens, permettre toute une série d'identifications, de projections toute relation médecin-malade est unique : du côté du médecin comme de celui du malade, chacun est marqué par son histoire personnelle et par ses propres représentations

  • de la maladie

  • du statut du médecin

  • du statut du malade

• A Badiche, 1995

II / Le malade face au médecin

1 / Personnage du médecin

a / Image du médecin :

• le médecin est un personnage ambigu, suscitant confiance et méfiance

• il possède la faculté de guérir : il est sécurisant

• mais il est aussi inquiétant comme tout individu chargé de secret

  • et du psychiatre est certainement le plus inquiétant des médecins

• il est l'homme qui est capable de confirmer ou de nier l'état de santé

b / Le médecin incarne trois personnages :

• image paternelle :

  • la régression place le patient dans la situation de l'enfant

  • le médecin peut condamner ou guérir, comme le père romain qui avait le pouvoir sans limites de punir et de pardonner

  • autorité du médecin qui prend les décisions

• image maternelle :

  • celui qui rassure,

  • conseille,

  • encourage

• image du médicament :

  • la personne du médecin est le premier médicament

c / Conséquence : le médecin ne peut pas se tromper ? Investi massivement de toute puissance, le médecin est dans l'obligation de guérir.

2 / Mouvements affectifs du malade envers le médecin

Le transfert :

• il s'agit des réactions affectives conscientes et inconscientes (+,-) qu'éprouve le patient à l'égard de son médecin

• conscients :

  • contact affectif

  • inhérent à toute relation humaine

  • la relation est une rencontre

• inconscients :

  • le transfert exprime tout investissement affectif du patient sur son médein

• la notion de transfert répond à cette répétition, dans la situation d'adulte, de modalités relationnelles vécues pendant l'enfance

  • chaque sujet va projeter chez l'interlocuteur une série d'images préétablies et attendre de celui-ci les réponses qu'il attendait de ces images

Mais surtout le malade recherche une image idéale de lui-même ; il investit d'autant avec autant plus d'intensité son médecin que celui ci sera porteur de son narcissisme.

Projection sur la personne du médecin en ce qu'il représente inconsciemment un autre personnage :

• figures composites

• image maternelle protectrice

• image paternelle autoritaire

• image idéale de lui-même

Qualité du transfert :

• transfert positif : le médecin devient celui que le malade imaginait d'où le sentiment de confiance qui est un moteur thérapeutique

• transfert négatif : le malade retrouve dans le médecin des images considérées comme mauvaises d'où méfiance, antipathie, mise en échec des traitements, récriminations

III / Le médecin face au malade

1 / Respect de l'Homme

Évidement nous voyons bien l'homme dans le patient :

• mais le malade peut facilement devenir un cas, un organe

• l’intérêt pathologique peut conduire à oublier l'homme dans sa vie, son univers individuel, familial, social

La position du médecin est difficile :

• il doit s'occuper du malade en tant qu'objet mais ne jamais oublier qu'il est un sujet, un homme avec son histoire

Appréhender le malade en tant qu'homme total.

Respect :

• respect

• écouter

• secret

• patience

• entendre

• calme

• tact

2 / La neutralité

La neutralité affective conditionne un bon examen, une bonne relation ; le médecin ne doit pas éprouver des sentiments personnels pour son malade ; le médecin n'a pas à intervenir dans la vie privée du patient.

Mais la neutralité est difficile ; l'attitude du médecin est imprégnée de ses sentiments personnels.

3 / Contre-transfert

Au transfert du patient, le médecin répond par le contre-transfert.

Le contre-transfert désigne tout les mouvements affectifs (+ ou -) conscients et inconscients du médecin en écho à ceux de son patient et en relation avec son propre vécu.

L'attitude du médecin est imprégnée de sentiments personnels selon de nombreux facteurs :

• réaction affective à la personnalité du patient

  • sexe

  • âge

  • situation sociale

  • comportement

• réaction affective à l'image que donne le patient par rapport à l'image intériorisée du patient idéal qu'à le médecin. Le médecin a, en fonction de sa personnalité et notamment de sa personnalité médicale, des images préétablies du bon malade, du mauvais malade

• des facteurs personnels contingents

Contre-transfert :

• contre-transfert positif :

  • effet « bon malade »

  • il permet une action thérapeutique efficace

• contre-transfert trop positif :

  • risque de ne pas pouvoir garder l'objectivité nécessaire aux prises de décisions

• absence de contre-transfert :

  • incapacité à établir une relation, méconnaissance de la demande, mise à distance

• contre-transfert négatif :

  • risque de rejet, d'agressivité inconsciente : attitudes qui masquent le rejet

    • refus d'écouter le malade (trop pressé)

    • actes manqués : erreurs de prescription, oubli de visite

    • mettre à distance « c'est nerveux »

Il faut considérer les difficultés à traiter ou le rejet de certains patients qui touchent chez le médecin des points sensibles ou qui risquent de faire resurgir des conflits dont le médecin perçoit bien qu'ils seraient douloureux.

Par exemple le patient qui nous rappelle un proche.

Analyse de nos réactions face au vieillissement, aux maladies chroniques, à la mort.

Transfert / contre-transfert :

• nécessité de bien connaître ces phénomènes conscients et inconscients

• analyser la pratique médicale afin qu'elle reste toujours dans un registre thérapeutique

• comprendre, relativiser les réactions du patient parfois déconcertantes

IV / Éléments pour une relation médecin-malade opérante

• la question n'est plus : « la maladie appartient-elle au registre somatique ou au registre psychologique ? »

• mais plutôt : « à quel niveau les facteurs organiques ou psychologiques influencent-ils ^pus ou moins conjointement le développement des différentes pathologies ? »

• intrication psycho-somatique dans de nombreuses pathologies, exigeant une approche globale

• cette investigation « totale » prend naissance dans la relation médecin/malade, aspect essentiel de l'art médical

Plusieurs formes de relation médecin-malade :

• relation d'aide :

  • mise en confiance

• relation pédagogique :

  • utilisation d'un code commun

  • fluidité des transmissions

  • projet commun médecin/patient : la santé

• relation d'autorité :

  • pose un certain cadre lorsque cela s'avère nécessaire

Relation médecin/malade, trouver la bonne distance :

• attitude empathique : se sentir suffisamment proche du patient, sans excès, lui faire comprendre qu'on le comprend, tout en restant chacun à sa place

• s'employer à développer les conditions adéquates d'une communication de qualité, authentique et interactive, ni trop froide, ni trop intrusive

• les patients recherchent chez le médecin un professionnel rigoureux et doué d'humanisme, mais non un « ami/confident »

La communication :

• bien communiquer ne se résume pas à informer correctement, rester clair et synthétique ; il faut vérifier que le message a été correctement assimilé

• c'est aussi :

  • accepter qu'un patient exprime ses réserves, ses inquiétudes

  • répondre aux questions délicates, embarrassantes

  • savoir répéter les explication

  • inviter le patient à aborder des thème encore jamais évoqués

Apport de Michael Balint (1895-1970) :

• le médecin est un remède en soi

• une certaine maîtrise de la relation médecin-patient doit permettre d'établir un échange en partie affectif qui créera les conditions optimales d'un soin efficient

• groupes Balint : réunions de thérapeutes au sein desquelles la relation médecin-malade est mise en question, afin de l'ajuster au mieux

• conséquence : un programme informatique ne pourra jamais remplacer un médecin, un soignant n'est pas interchangeable à loisir

Évolutions de la relation médecin-malade :

• relation médecin malade actuellement en pleine mutation

• modèle « paternaliste » disparaissant (trop inégalitaire)

• en faveur d'un modèle « d'autonomie » s'imposant peu à peu (désinvestissement du rôle du médecin, patient devenu un usager de la santé)

• le médecin doit alors trouver un juste équilibre entre ces deux pôles extrêmes

• loi du 4 mars 2002 : droits des patients

Différents modes d'entretien :

• interrogatoire méthodique : visée essentiellement opératoire, dépister l'organe malade et la maladie

• anamnèse (ensemble des informations fournies par le patient sur sa maladie) psycho-sociale : percevoir le malade dans son milieu et non seulement sa maladie

• entretien non directif : entretien modulé selon chaque malade, selon chaque situation

• entretiens complémentaires, passage de l'un à l'autre en s'adaptant aux réactions du patient

Relation opérante :

• adaptabilité : différents registres relationnels

• pédagogie : convaincre plus qu'imposer

• aptitude à la négociation

• souplesse intellectuelle

• bon niveau d'écoute

• modestie face au malade et à la maladie

Conclusion :

• vers une médecine globale

• approche biopsychosociale nécessaire

• dimension éducative

• la relation médecin-malade doit permettre d'intégrer tout cet ensemble : l'homme « total »

• afin de reconnaître le sujet malade dans toutes ses dimensions, permettant ainsi un soin de qualité, scientifique, rigoureuse et également humain...

Donc :

• percevoir la relation médecin-malade en cherchant à différencier ce qui relève, d'une part de la personnalité du patient, d'autre part de nos propres mouvements affectifs, pour une adaptation de ce lien thérapeutique

• formation théorique et expérience pratique indissociables, permettant d'affiner la qualité de la relation médecin-malade

• importance de l'écoute et d'une sensibilité en plus des compétences techniques

• recherche du sens latent de la consultation, au-delà des symptômes manifestés lors de ce colloque singulier

Relation médecin-malade :

La communication

Entre ce que je pense :

• ce que je veux dire

• ce que je crois dire

• ce que je dis

• ce que vous voulez entendre

• ce que vous entendez

• ce que vous croyez comprendre

• ce que vous voulez comprendre

• et ce que vous comprenez

→ Il y a au moins 9 possibilités de ne pas s'entendre.

I / La communication

• Latin communicare (mettre en commun)

• Communication :

  • action de transmettre quelque chose à quelqu'un

• ce qui est communiqué

• moyen de liaison

• fait d'être en relation avec quelqu'un

• La communication permet l'échange d'informations

• La communication ne se réduit pas à l'information

• c'est une situation d'interactions

• c'est un échange de messages entres les personnes

1 / Modèles de communication

• différents modèles ont été proposés pour essayer de représenter les phénomènes entrant en jeu dans la communication

• 1948 : Laswell (action de communiquer)

  • émetteur : qui ?

  • message : dit quoi ?

  • médium : par quels moyens ?

  • récepteur : à qui ?

  • impact : quels effets ?

• 1949 : Shannon (contenu de l'information)

  • émetteur → codage → message → décodage → récepteur

• codage : un ensemble de signes organisés (le code) constitue la structure du message

• décodage : le récepteur doit pouvoir identifier les différents signes et repérer leurs règles d'organisations

• décodage d'autant plus efficace que les signes de l'émetteur et du récepteur ont une plus grande part commune

• WIENER (régulation de la transmission)

  • information en retour : l'émission d'un message va entraîner chez le récepteur des réactions dont les effets vont influencer en retour l'émetteur qui va adapter, ajuster son message

2 / Message

• le contenu de la communication : message

• décodage

• interprétation en fonction de l'environnement, du contexte, des personnes en présence …

• tous les sens peuvent être sollicités : vision, audition, tact, olfaction, goût

• le langage est la faculté humaine de communiquer par la parole en utilisant la langue

• la parole est l'acte individuel qui utilise le code de la langue et qui exprime la pensée

• la langue est un code arbitraire de signifiants qui ne signifient quelque chose que par opposition aux autres éléments

• le mot est un signe : le signifiant du mot contient un signifié qui renvoie à un référent (la structure graphique et phonique du mot contient un sens du mot qui renvoie à un « mot dans la réalité »)

• le signifiant : structure graphique et phonique (observable)

• le signifié : sens du mot (non observable) (qu'est ce que ça signifie ?)

• le référent : ce à quoi renvoie le mot dans la réalité (concret) (à quoi ça se réfère ?)

Fonctions du message Jakobson, présentes dans toute communication, dans des proportions respectives différentes :

• fonction expressive : elle est donnée par l'attitude de l'émetteur en fonction de la situation, du message (émotions, sentiments)

• fonction conative : action sur autrui. Tout message vise à exercer une action sur le récepteur (demande, ordre, injonction/impératif, interrogatif...)

• fonction référentielle : ce à quoi renvoie le message dans la réalité (description)

• fonction phatique : maintien de la communication qui contrôle, maintient l'attention de l'interlocuteur (formules ritualisées)

• fonction métalinguistique : explications et précisions sur le code utilisé. La langue est un code avec des signes graphiques (mots...), des règles (orthographe, grammaire...)

• fonction poétique : fonction créatrice, esthétique (le contenu du message est embelli par l'organisation des mots)

Les composantes de l'information :

• les connaissances : ce que je sais (exemple : cette salle accepte dix personnes)

• les opinions : ce que je pense (exemple : cette salle est trop petite)

• les actes : ce que je vais faire (exemple : si nous changions de salle, nous pourrions travailler dans de meilleures conditions)

• les sentiments : ce que je ressens (exemple : puisque vous ne voulez pas changer de salle, je vous laisse travailler sans moi)

II / Techniques de communication

1 / Communication verbale, questions

Types de questions :

• questions ouvertes :

  • questions qui permettent une réponse détaillée,

  • qui permettent donc d'obtenir des informations,

  • elles facilitent l'expression, le dialogue, les échanges

  • quoi ?

  • qui ?

  • où ?

  • quand ?

  • comment ?

  • combien ?

  • pourquoi ?

  • exemples :

    • pouvez vous me parler de votre maladie ?

    • comment vous portez vous ?

    • comment réagissez vous ?

• questions fermées :

  • questions qui obligent à une réponse ferme (souvent binaire : oui/non)

  • une succession de question fermés risque de fermer le dialogue : impression d'un interrogatoire

  • début souvent par un verbe

  • exemples :

    • est-ce que vous connaissez votre diagnostic ?

    • vous allez bien ?

    • avez vous bien dormi ?

Formes des questions :

• inductives

• indirectes

• …

Questions d'approfondissement :

• elles servent à faire développer la première réponse

• c'est à dire ? qu'entendez vous par ?

Questions inductives :

• questions plus souvent fermées dont la réponse est plus ou moins contenue dans la question

• exemple : pensez vous que vos troubles de mémoire sont liés à la consommation de haschisch ?

Questions indirectes :

• elles sont perçues comme moins intrusives car la personne qui les pose s'implique dans leur formulation

• exemple : j'imagine que ce doit être difficile d'être dans cet état ?

2 / Communication verbale, réponses

• réponses d'évaluation, d'interprétation : impliquent un point de vue personnel, un jugement

• réponses rassurantes : encouragement, consolation

• investigatrices

• solutions de problèmes

• compréhensives : effort pour comprendre et transmettre au sujet qu'il a bien été compris

3 / Entretien

• sens du questionnement : dirigé vers l'autre

• rythme des questions : ne poser qu'une seule question à la fois

• écoute active : ne pas couper la parole, ne pas préparer une autre question lorsque l'interlocuteur s'exprime, se centrer sur l'autre

• obstacles de la communication

• attitudes non facilitatrices

• attitudes facilitatrices

Attitudes qui facilitent :

• disponibilité

• écoute compréhensive

• être centré sur l'autre

• se centrer sur le ressenti, non sur les faits

• intérêts pour la personne, non pour le problème

• interrogation

Attitudes qui découragent :

• jugement, évaluation

• solution de problème

• enquête

• interprétation

• soutien

4 / Communication non verbale

Moyens corporels :

• statique : expression faciale, mimiques, postures, attitudes d'écoute + (maquillages, tatouages, vêtements...)

• neurophysiologie : salivation, sueurs, « voix étranglée »

• dynamique : gestes, gestes d'écoute, déplacements, toucher

• regard

La communication non verbale :

• complète la communication verbale

• peut nuancer la portée des mots

• mais peut parfois entrer en contradiction avec le message verbal communiqué

5 / Éléments à considérer

• espace personnel :

  • facteur spatial : il y a une régulation des distances entre les individus dans les situations de communication selon des facteurs sociaux et culturels

    • distance d'observation : 1,5 mètres, vision globale, voix forte (échanges publics)

    • distance individuelle : la voix est utilisée dans tout les registres, le toucher est uniquement volontaire (relations quotidiennes)

    • distance intime : inférieur à 0,5 mètre, le toucher est inévitable, la vue est partielle, l'odorat joue un rôle important, la voix est basse (contacts physiques, combat, étreintes, expression de la sexualité)

• distance relationnelle : « bulle » dont la taille varie selon les sujets

Silences :

• un silence peut être plus évocateur voir révélateur qu'une parole

• silence d'embarras, de compassion, d'inquiétude, de complicité

• le respect des silences peut ouvrir un espace de réflexion, de préparation des arguments, également un espace d'expression pour soi même, son interlocuteur

Considérer également :

• les codes de comportement : règles sociales, culturelles

• le groupe social : statut social, professionnel, âge, santé, …

• l'affectivité : présente dans toute relation interpersonnelle, son contrôle peut être difficile avec :

  • des sentiments : tendances affectives durables, expressions mentalisées

  • des émotions : expression par des réactions :

    • motrices (tremblements, tics, …),

    • neurovégétatives (sueurs, rougeur, pâleur, larmes, ...),

    • somatiques (tachycardie, respiration difficile, …).

6 / Communication, l'écoute

• écouter et comprendre les messages verbaux

• écouter et comprendre le comportement non verbal

• écouter et comprendre la personne

• savoir s'adapter à la personne

7 / Techniques d'entretien

• l'écho : reprise mot à mot de ce que le sujet vient de dire

• onomatopée : hum / hum …

• silence : espace donné

• question

• reformulation

Reformulation :

• nécessité pour établir une communication optimale

• dans toutes les situations

• en particulier dans les situations d'agressivité

• elle consiste à redire en utilisant d'autres termes, ou en reprenant certains des termes entendus d'une manière plus concise ou plus explicite ce que le sujet vient d'exprimer de telle sorte que l'on obtienne l'accord de celui-ci

• l'intervenant est certain de ne pas introduire d'interprétations, de suggestions dans le message qu'il vient d'écouter

• le sujet se reconnaît dans la formulation et pense qu'il se fait comprendre

• l'intervenant fait la preuve qu'il a écouté et compris le message

• vérifier sa propre compréhension

• rassurer l'interlocuteur sur notre capacité à écouter

• mieux mémoriser

• rester en conscience externe

III / Relation médecin-malade, communication

1 / Différents types de relation

• relation de civilité : rituel social, premier niveau, relation superficielle

• relation fonctionnelle : investigation, recueil de données

• relation de compréhension, de soutien : écoute active, dédramatisation …

• relation d'aide thérapeutique :

  • relation d'approche : empathie

  • relation d'aide : « écoute intégrale » H Lazure

2 / Relation médecin-malade

• c'est une relation complexe, avec de multiples facteurs : techniques, psychologiques, affectifs, …

• relation unique qui dépend des personnalités en présence

• relation dynamique qui évolue dans le temps :

  • temps du malade

  • temps de la maladie

  • temps du médecin

• la qualité de la relation dépend de la qualité de la communication

La communication donne :

• à l'accueil : sa tonalité

• à l'ambiance : sa couleur

• à la décision : son sérieux

• au traitement : sa clarté

• à l'observance : son efficacité …

• rapport de la commission éthique et responsabilité de l'académie nationale de médecine 2006

La communication est la clé de la relation médecin-malade. L'information est le produit de la communication et le ciment de la relation.

Cette relation :

• aide le patient à gérer son rapport avec la maladie, la mort

• sous-entend l'acte thérapeutique

• peut avoir un rôle thérapeutique en elle-même

Respect :

• Respect

• Écouter

• Secret

• Patience

• Entendre

• Calme

• Tact

Entretien :

• art de poser les bonnes questions

• guidage non directif

• questions ouvertes : elles développent l'échange car très informatives

• quelques questions fermées lorsque l'interlocuteur a des difficultés à préciser sa pensée

• parfois une question fermée peut permettre d'ouvrir l'échange

• motif de la consultation

• laisser s'exprimer le patient (règle d'or)

• compléter par des questions adaptées

• BALINT « celui qui pose des questions n'obtient que des réponses »

Distance :

• « espace » des patients à respecter, « bulle » pour certains (peur de l'intrusion)

• examen médical / espace intime : code de conduite pour éviter que la situation ne soit vécue comme une agression ou une relation érotisée (déontologie, éthique), expliquer l'examen

Neutralité affective qui permet :

• un bon examen

• une relation contrôlée

• une protection de la vie privée

Neutralité bienveillante → juste distance.

L'empathie :

• « le modèle empathique de la relation médecin-malade est sans doute celui qui permet le mieux de situer les interlocuteurs, proches sans familiarité, respectueux l'un de l'autre sans condescendance ni apitoiement »

• « l'attitude empathique ne consiste pas à se mettre à la place de l'autre, ce qui pourrait faire perdre au médecin son identité et sa clairvoyance, mais à s'intéresser à la personne du patient et à s'efforcer de percevoir ce qu'il ressent »

• « cette attitude d'attention s'apparente davantage à une alliance qu'à un contrat »

• JM MANTZ, F WATTEL

• « l'empathie désigne l'aptitude à reconnaître clairement la perspective émotionnelle immédiate d'autrui sans, dans le même temps, abandonner la sienne » SC SHEA 2005

• l'empathie n'est pas l'identification : on reconnaît l'état émotionnel du patient, on ne le ressent pas

3 / Situations particulières

Perturbations de la communication :

• anomalies sensorielles : sourds, muets …

• pathologies psychiatriques : dépression, autisme, schizophrénie …

• troubles neurologiques : aphasie

IV / Altérations de la communication

Théories de la communication : altérations des interactions, de la communication dans des systèmes familiaux :

• dysfonctionnement de la communication qui peuvent participer à l'étio-pathogénie de certaines maladies

• facteurs parmi d'autres

• c'est la répétition de ces dysfonctionnements qui peut être pathogène

1 / Réponse tangentielle de RUESCH

• c'est une communication sans communication tout en ayant l'air de communiquer

• exemple : un enfant court vers sa mère, tout heureux et crie : « regarde, j'ai pris un ver de terre », la mère répond d'un ton cassant : « vas te laver les mains »

• réponse sur un autre registre

• réponse plus adaptée : « oui, c'est un beau ver de terre » et « maintenant vas te laver les mains qui sont salles »

2 / Disqualification transactionnelle de SLUZKI

• c'est une altération de la communication au niveau sémantique

• exemple : un fils dit à sa mère « tu me traite comme un enfant », ce à quoi la mère répond « mais tu es mon enfant »

• la réponse est donc faite en modifiant le sens du mot : l'enfant fait référence à un âge relatif, la mère fait référence au lien de descendance

• (jeu sur le sens du mot ou des mots → dico internet)

3 / Mystification de LAING

• exemple : un enfant perçoit dans une situation la colère et l'hostilité des parents, ces derniers nient la colère et insistent pour que l'enfant la dénie aussi. De la sorte, l'enfant va être confronté au dilemme soit de croire ses parents, soit de croire ses propres sens

  • s'il croit sa perception, il garde un contact avec la réalité mais a peur de perdre la protection des parents

  • s'ils croit ses parents, il maintient une relation dont il a besoin, mais en niant sa perception, il renonce à la réalité

• contradiction entre le contenu du message et la réalité

4 / Communication paradoxale

• théorie du double lien

• école de Palo Alto : BATESON

• paradoxes pragmatiques dans la communication : ce sont des contradictions où il y a une falsification même des signaux

• injections contradictoires : 2 panneaux

  • stop

  • passez

  • (on peut choisir)

• injonctions paradoxales :

  • stop

  • ignorez ce panneau

  • (pas de choix)

• (même si le prof a pas réussi à trouver de photo de panneau sur internet xD)

• exemples :

  • je mens : « soyez spontanés, n'obéissez pas à mes ordres »

• l'injonction paradoxale réalise la position insoutenable :

  • confusion entre deux niveaux de message

  • double négation qui ne prend pas la valeur d'une affirmation

Communication paradoxale, théorie d'un double lien :

• il y a en présence deux personnages centraux, ayant des relations d'importance

• expérience répétitive, prolongée, chronique

• un message est transmis sur le mode verbal (injonction négative primaire)

• une injonction négative secondaire est manifestée sur le plan métacommunicationnel ou verbal (en conflit manifeste avec l'injonction négative primaire)

• une injonction négative tertiaire prive la « victime » de toute échappatoire. C'est souvent une phrase rassurante qui empêche le sujet de fuir et lui interdit d'accéder à la connaissance de la contradiction

• exemple : « maman t'aime car personne ne t'aime car tu es différent »

Communication paradoxale :

• perturbation de la communication

• la nature pathogène est surtout liée à la répétition

• existence d'autres facteurs dans l'étiopathogénie des maladies

Le médecin doit :

• savoir écouter le patient, comprendre et interpréter les plaintes

• savoir observer le comportement, les expressions du malade

• savoir informer le sujet, expliquer un diagnostic, un traitement

• secret professionnel

• alliance thérapeutique

• patient : acteur du soin (loi ddp du 4 mars 2002)

« Tout homme peut dire véritablement, mais dire ordonnément, prudemment et suffisamment, peu d'hommes le peuvent »M MONTAIGNE

« Le médecin est par excellence un être de communication, c'est-à-dire d'écoute et de discours » A LIENHART

« Communiquer n'est pas seulement échanger un savoir ou la connaissance contre une écoute bienveillante et paternelle. C'est avancer ensemble dans la durée, omnipraticien et malade, dans un chemin tortueux mais solide d'humanisme » PA. BEFORT

Sociologie - Anthropologie

27-01-12

I / Introduction sur la sociologie-anthropologie

Définitions :

• sociologie : science sociale qui va s'intéresser aux phénomènes sociaux humains

• ex : les singes ont un certain langage, utilisent des outils, mais il leur manque la possibilité de symboliser leur environnement (ce qui mène à l'absence de sociologie)

  • un chef est accepté parce qu'il est le plus fort

  • alors que chez les Hommes, les rois étaient de droits divins, dans un république → suffrage, régime dictatorial → charisme du chef

• Pourquoi est ce que les Hommes acceptent-ils de vivre ensemble ?

  • Question que toute étude de sociologie essaie de comprendre

• anthropologie sociale et ethnologie :

  • pourquoi une société existe ?

  • intérêt pour les cultures différentes

  • intérêt pour tout ce qui semblait ne pas être moderne

  • observation de l'entourage de la mort dans les hôpitaux

  • ex : symbolisation des autres sociétés de leur environnement :

    • le sociologue pense le social

    • la sociologie met en évidence que des faits qui semblent très naturels se présentent de façon très différente dans notre société

  • ex : les rôles de l'Homme et de la femme ne sont pas vue de la même façon selon les cultures comme par exemple pour la naissance

• ethnocentrisme : considérer que sa propre culture est la seule à détenir la vérité, c'est se centrer sur sa propre culture pour étudier les autres cultures

• en sociologie et en anthropologie on va faire une distinction entre le réel et la réalité :

  • le réel : ce qui n'a pas besoin des Hommes pour exister

  • la réalité : la manière dont les Hommes vont interpréter le réel

• le réel ne nous intéresse que très peu, car il n'a pas d'influence sur le comportement humain

• la réalité explique les comportements humains :

  • ex : idée que les enfants viennent d'un père → viols de guerres (idée d'une guerre qui continue) → le petit sera comme le père et contre l'ethnie de sa mère → arme d'épuration

Sociologue vs psychologue :

• psychologue : s'intéresse à l'individu

• sociologue : s'intéresse au groupe

Toutes les cultures vont établir un rapport particulier à la mort. La mort c'est l’indicible, l'inimaginable, personne n'est capable de comprendre ce qu'est la mort. Cet événement a été symbolisé pour essayé de donner une réalité et comprendre l’événement. On lui attribue des événements sociales. Toutes les cultures sont d'accord : l'humain va symboliser la mort en séparant le monde des vivants et des morts. On réserve un espace pour les morts, on lieux que les morts vont pouvoir habiter. On intercale entre le néant et nous, un monde des morts (ex : le paradis), mais le monde des morts n'est pas le néant.

Le cadavre est aussi source de grande peur. Les anthropologue on cherchés à trouver comment les étudiants on réussi à passer de l'idée de cadavre à un « simple » corps à disséquer. Le cadavre fait partie de ce que nous ne comprenons pas, son corps à encore tout les traits de l'humanité. Dans certaines culture ont expose le plus possible les cadavres pour accélérer la putréfaction et que les âmes puissent se libérer, alors que d'autre cache les cadavre (dans des frigos par exemple).

« Il faut tuer le mort ».

On retrouve un certain respect du mort, un respect dans le funérarium par exemple. On donne congé au mort parce que le mort est dangereux et qu'il faut le rendre inoffensif . On le rejette de la société des vivants, pour l'inclure dans la société des morts. Mais les morts gardent une place importante : fêtes des morts, traditions, souvenirs, photos, rappel d'une relations … Ces morts doivent être rendus inoffensifs puisqu'on les retrouve un peu dans le monde des vivants.

Être mort, ce n'est pas être rien. On a eu une existence et tisser des relations. Les vivants ne peuvent pas faire comme si vous n'aviez pas exister : redéfinitions de rôle (ex : morts des parents, on est toujours le fils ou la fille, mais la mort des parents fait que l'on ne nous appel plus fils ou fille, on change d'identité).

II / Incursions sociales

Incursions des morts dans le monde des vivants.

1 / Où se trouve l'opéré

Marie Christine Pouchelle :

• pose la question du rapport à la mort lors d'une chirurgie

• au cours d'une opérations un patient commence à montrer des signes de réveil

  • → le chirurgien à l'anesthésiste : « tu l'endors ou tu le tue, mais tu fais en sorte qu'il ne bouge pas »

• la mort est présente sur les tables d'opérations

• on parle de moins en moins dans les blocs opératoires :

  • on envoie une opération qui tourne mal en post-opératoire pour éviter la fermeture le temps d'une enquête du bloc

• quelle différence entre le cadavre et l'anesthésié

• le corps inerte est une figure de la mort potentielle

• en chirurgie on met des champs opératoire sur les patients pour cacher

• les champs opératoires transforment les patients en opération :

  • ex : on enfonce plus un scalpel dans un corps humain, mais on opère une appendicectomie

• on a un stress, on cache

La mort est également présente dans l'absence de conscience du patient :

• où est l'opéré :

  • l'opéré est en voyage au cours de l'opération

  • même si le corps est facile à trouver

  • mais où est la conscience ???

  • mais où est ce qui anime le corps ???

  • au réveil : les anesthésistes :

    • « il est pas loin »

    • « il revient »

  • rhétorique du voyage, implique un départ

  • revenir à soi : reprise de conscience, reprise de connaissance, réanimation du corps,...

  • tout le monde est d'accord sur le « il revient à lui », idée que le quelque chose (esprit ou conscience) revient

  • si la patient revient pas à lui, c'est qu'il est mort !

  • les patients on tendance à croiser un certains nombres d'individus morts ou disparus, explication par le stress par exemple

• les infirmières de M.C.P :

  • services postopératoires :

    • extrêmement violents car les infirmières croisaient énormément de souffrance et de mort

    • la mort est pensée comme un échec de la médecine

    • on s'abime dans ces services : on tourne, pour éviter dépression

    • le monde médical est l'un des plus violent qu'il soit (burnout)

    • on y croise des morts, de la souffrance, mais aussi des fantômes

      • selon M.C. Pouchelle

      • après acharnement thérapeutique, un « mal-mort » (n'aurait pas dû mourir), les mals-morts auraient tendance à revenir dans le service

      • on sentirais leur présence (frissons dans le dos, ombres, bruits, lumière qui s'affole ...)

  • en absence de rites funéraires :

    • le mort peut encore revenir

    • on pratique le deuil de la chambre, même dans les hôpitaux (44 ou 48H à la chambre vide, on ne prend pas de nouveau patient dans une chambre vide)

2 / Le rapport au sacré

L’au-delà :

• dans la chirurgie et le bloc chirurgical :

  • bloc chirurgical : vue comme un temple (voire comme le paradis)

• les chirurgiens disent regretter le temps où les chirurgiens étaient considérés comme des demi-dieux, regretter le temps où ils étaient sur un pied d'estale

  • rêve un peu fou à un moment d'une immortalité potentielle (guérison organe par organe)le chirurgien n'est plus celui qui doit fournir l'immortalité

  • il perd son statut d'intouchable

  • il doit maintenant s'assurer

  • mais on entend parfois parler de miracle malgré tout (ex : fécondation in vitro

• le monde médical à tendance à jouer avec la vie et la mort :

  • euthanasie passive, décision de mort sur les patients

  • le rapport à l'euthanasie est intéressant puisque les médecins ont été amenés à prendre un certains nombre de liberté avec la loi, un certains nombre de décisions d'euthanasie

  • euthanasie présentée comme un acte de soin

  • euthanasie considérée comme un meurtre en France actuellement

  • non lieu : un enfants euthanasié par un médecin après que sa mère ai tentée de le faire elle même et que le médecin l'ai réanimé

  • le médecin peut en toute impunité de faire mourir ces patients, on considère les médecins un peut au dessus de la loi des Homme

  • le côté secret n'est en revanche as bien admis, on demande un débat autour de l'euthanasie

  • euthanasie lors de la démence ? Comment décider ?

  • l'euthanasie faisait partie des actes de soin reconnus comme légitime

• rapport au sacré car on autorise au médecins à passer au dessus de la loi

• l'espace chirurgical est aussi un espace sacré :

  • champs opératoire

  • espace d'opération réservé au chirurgien

  • habits : couleurs codes

  • asepsie (éviter les infections nosocomiales)

    • le chirurgiens chef qui ne se donne même pas la peine de se laver les mains parce qu'il est trop doué pour