La relation médecin-malade : pratique quotidienne

Relation médecin-malade

Pratique quotidienne

Le 07-02-12

• données générales de la relation médecin/malade

• chaque patient est unique

• chaque relation est particulière et s'individualise

• tendre à l'amélioration de cette relation (qui est thérapeutique)

I / Age

Respect du patient, quelque soit son âge

Enfant :

• demande émanant des parents (mère) et autorisation nécessaire des deux parents pour le soin

• examen avec les parents (motif de la consultation, anamnèse, développement …)

• nourrisson : relation surtout avec la mère

• enfant plus âgé : rassurer :

  • l'enfant : jeu avec le stéthoscope, explications de ce que l'on fait

  • les parents

• diversifier les moyens de communication :

  • parole, jeu, dessin …

  • médiation (nounours) …

• attention globale / regard, comportement, craintes, douleurs …

• l'examen ORL doit toujours être le dernier … (angoisse)

• savoir garder son calme +++

Adolescent :

• demande de l'adolescent ou de l'entourage ?

• respecter la pudeur (morale, physique)

• respect du secret par rapport à la famille (hormis circonstances prévues par la loi)

• parfois opposition (à gérer)

• gérer la distance relationnelle : savoir rester le médecin (on n'est ni un parent, ni un copain)

• importance des explications

Personne âgée :

• l'inégalité de la relation est très marquée dans la relation avec la personne âgée :

  • altérations liées à l'âge, transformation du corps, diminution d'autonomie

  • proximité de la mort

• attente importante :

  • transfert massif

• appréhender le malade en tant qu'homme total est primordial dans la relation avec la personne âgée

• le médecin qui traite une personne âgée est confronté à son propre devenir

  • le sujet âgé peut réveiller une peur chez le médecin, lui montrer les signes de son propre vieillissement, lui faire évoquer sa mort

• rappel des sentiments concernant ses propres parents

• sentiments d'incapacité, vécu que le médecin a des limites de son art

• sentiments d'inutilité des soins/incurabilité/chronicité

• patients fragiles devant

• sentiment d'être submergé par le nombre des problèmes médicaux, psychologiques …

• maîtrise du contre-transfert

II / Différentes pathologies

Pathologie chirurgicale :

• acte opératoire

• urgence

• activité/passivité : le chirurgien choisit et propose ce qu'il pense être le mieux pour le patient

• technicité : « objet » à réparer

• chirurgie : profession avec des risques importants, d'où une certaine difficulté du chirurgien à « s'identifier » au patient PB Schneider, 1969

• hôpital / clinique – rôle de l'équipe

Maladies chroniques :

• pour le patient :

  • sévères blessures narcissiques

  • pertes de la qualité de vie

  • perte d'autonomie

  • difficultés d'inscription sociale ...

• pour le médecin :

  • nécessité de supporter un certain échec : absence de guérison

• d'où la potentialité de l'établissement de relations agressives :

  • impatience,

  • intolérance à l'indocilité,

  • explications incomplètes,

  • consultations raccourcies ...

• expliquer (démystifier) la maladie, son évolution, ses mécanismes, ses conséquences : éducation thérapeutique

Pathologie douloureuse :

• importance de l'écoute et de la reconnaissance de la souffrance ; favoriser l'expression des troubles ; compréhension du « temps douloureux »

• relation empathique

• douleur : faiblesse, dépendance

• échelles de douleur : objectivation

• déculpabilisation

Pathologie grave :

• importance de l'écoute, de l'information (à moduler en fonction de ce que le patient attend) ; langage accessible : diagnostic, pronostic, question de la mort

• reconnaître la réalité de la souffrance ; traiter les douleurs physiques, psychiques

• relation empathique, de soutient

• que la vérité (en fonction des questions du patient) sans conduire le patient à la désespérance (accalmies, rémissions …)

• accepter le déni : le sujet nie totalement une part plus ou moins importante de la réalité externe = défense, protection (mécanisme de défense : opérations psychiques qui ont pour but de réduire les tensions psychiques internes)

• savoir discuter des préjugés (cancer)

• « la façon dont le médecin donne l'information vaut mieux que l'information elle-même » PJ Schneider, 1969

• prendre le temps +++ :

  • annonce progressive

  • donner du temps au patient

  • savoir choir ses mots (que penser de cancer, tumeur, morphine … comme premiers termes ?)

Fin de vie :

• accompagner le patient :

  • le voir régulièrement, sans se sentir contraint d'en faire plus qu'on ne peut

  • écouter les angoisses

  • réconfort, soutient moral

• contrat de non abandon JP Schneider

• solution des équipes : parler de leur ressenti

• soutient de la famille

• le médecin est démuni car son savoir, ses traitements ne peuvent plus être efficaces ; limites de la puissance de la médecine

• éviter les écueils :

  • ne rien dire

  • dire trop vite

  • dire tout, au nom de la vérité

• double rôle :

  • rôle technique : soins palliatifs, antalgiques

  • rôle d'écoutant :

    • ne pas abandonner le mourant à la solitude,

    • accepter l'impact de l'angoisse,

    • présence auprès du patient,

    • accepter le dialogue (thème de la mort),

    • envisager ce que le malade sait,

    • ce qu'il est prêt à savoir,

    • ce qu'il ne veut pas savoir,

    • toujours être dans la vérité,

    • savoir prendre le temps

• écoute difficile, angoissante (remise en cause personnelle) ; groupes de parole

Pathologies psychiatriques :

• relation verbale

• intimité du discours

• personne globale

Pathologies avec conscience des troubles :

• névroses :

  • les névroses sont des maladies caractérisées par des conflits intrapsychiques qui inhibent les conduites ; il n'y a pas d'altération du système de la réalité

• demande du patient d'un soulagement de ses troubles

  • notion de transfert : idéalisation du psychiatre mais celui-ci peut être aussi mis en situation d'impuissance (revendications par rapport à un personnage parental)

  • notion de bénéfices de la maladie

• différents types de demandes :

  • demande médicamenteuse

  • soutient relationnel : permettre l'extériorisation des difficultés psychologiques pour soulager la tension et l'angoisse

  • psychothérapie : traitement actif par des moyen psychologiques :

    • « toute utilisation de moyen psychologiques pour traiter une maladie mentale, une inadaptation, un trouble psychosomatique » J Postel, 1993

    • « un acteur défini, une technique précise, un lieu circonscrit, un contrat » Sinelnikoff, 1993

    • « ensemble des moyens psychologiques qui peuvent être mis en oeuvre dans un but thérapeutique » J Guyotat, 1978

Pathologies avec absence de conscience des troubles :

• psychoses :

  • modifications profondes de la personnalité avec altération du système de la réalité : perturbation de la prise de conscience de soi, désorganisation, délire, troubles de perceptions ...

• demande de l'entourage / pas de demande du patient = ambiguïté de la relation

• le médecin peut être englobé dans le délire du patient

  • délire = altération de l'expérience vécue / hallucinations (perceptions sans objet) / et ou / interprétations (déformations de la réalité)

• relation difficile qui s'établit dés lors que les psychotropes sont efficaces ; le médicament permet une certaine médiation de a relation (canalisation des projections ; transfert latéral)

• alliance ; éducation thérapeutiques ; reconnaissances progressive de la maladie

Conclusion :

• savoir,

• faire,

• savoir faire,

• et faire savoir,

• Talleyrand